〔关键词〕音乐治疗；拒绝上学；个案研究

音乐治疗是一个系统的干预过程，在这个过程中，治疗师运用各种形式的音乐体验，以及在治疗过程中发展起来的、作为治疗的动力的治疗关系来帮助来访者达到恢复心理健康的目的。在欧美发达国家， 音乐治疗被广泛地应用在医院、学校、诊所、社区、老人院、托儿所、监狱等。近年来，音乐治疗越来越多地应用到健康人群的精神减压、产妇分娩、生物反馈、疼痛控制和自我成长中。

一、个案与方法

（一）一般资料

小莉（化名），14 岁，初二学生，父母皆为公务员。小学期间， 小莉是一个乖巧、勤奋、成绩优异的孩子，在一片赞扬声中长大， 并顺利地考入市区一所中学的重点班。但是，在强手如林的中学， 她在各方面的表现都不如以前突出了。 初一下学期开学不久，小莉开始出现害怕上学的现象，一提到上学就紧张，甚至出现胃痛、心口痛和呕吐等症状，尤其害怕数学老师。虽然在母亲的支持鼓励下， 小莉能坚持上学， 但是显得非常痛苦。母亲曾带她去了某医院求助心理医生，服用了一段时间的抗抑郁药物，但情况没有好转。于是， 父母决定尝试一下心理咨询。

小莉是由父母带到心理咨询室的。她看上去情绪低落， 寡言少语， 即使偶尔说话， 声音也十分微弱。小莉的母亲看起来是个精明能干的女强人。父亲老实、温和，平时不太参与孩子的教育和管理。在父母面前， 小莉显得压抑、退缩、不自在。 本个案的拒绝上学行为是由对学校的焦虑紧张情绪引起的，适于采用音乐治疗。

（二）咨询方案

在来访者知情并同意的前提下，咨询师与其共同制定了音乐治疗咨询方案，初步计划咨询八次， 每周一次， 每次一小时， 之后根据治疗的实际情况再酌情增减治疗次数。

二、咨询过程

第一阶段： 阻抗严重， 事倍功半。

针对小莉目前的情绪状态， 咨询师决定在第一阶段选择音乐治疗中的安全岛技术。生活中的创伤或伤害事件的发生，首先破坏了当事人的安全感，使其在恐惧、紧张、焦虑的情绪中不能自拔。安全岛技术可以在不触碰来访者负性情绪的前提下，通过增加一些正性的能量，较快地建立起来访者内在的安全感。

安全岛指的是一个能使来访者感到舒适、安全和惬意的地方。它可以是地球上任何一个地方， 也可以是一个陌生的星球； 可以是一个小岛、一片森林， 也可以是一个自己喜爱的小屋…… 最重要的是， 这个地方只属于来访者一个人， 没有其他人进入。现实生活中的人， 即使是亲人或好朋友也不要邀请到这里来， 因为他们可能给来访者带来一些压力或不愉快。如果来访者在这个地方感到孤独的话， 可以带进来一些他们喜爱的东西或小动物来陪伴。

在实施安全岛技术之前， 要进行肌肉渐进放松。首先， 让来访者躺下， 调整一下姿势， 尽量让她感到放松和舒适，然后闭上眼睛， 开始深呼吸。采用指导语引导她进行想象：“ 当你吸气的时候， 你是在把身上的疲劳、紧张以及头脑中一切不愉快的念头和烦恼统统地聚集起来；当你呼气的时候， 你是在把这些疲劳、紧张和不愉快的念头统统地呼出去。就这样呼吸3 ~ 5 次， 你就会感到身体变得越来越放松了。仔细地体验一下身体放松的感觉。”

经过肌肉渐进放松后， 小莉进入了意识的转换状态。意识的转换状态（altered state）指的是一种介于意识和潜意识、清醒和不清醒之间的状态，我们有时候可以在自己似睡非睡、似醒非醒的时候体验到。在意识的转换状态下，身体会非常放松，理智和意识对自我的控制和约束减少，潜意识的活动比较容易浮现出来，对深层次的心理治疗具有重要的意义。

当进入转换状态后， 在音乐的影响和咨询师的指导语的引导下，来访者会产生丰富的视觉联想， 随着大量的动觉、触觉、嗅觉和味觉的体验，会对想象中的环境或景色产生一种身临其境的感受。伴随舒缓、优美的音乐， 咨询师开始使用安全岛技术，引导小莉来到一个安全、舒适的地方，并试图让她把自己喜欢的物品加入到她的意象中，或者把她不喜欢的物品从想象中剔除。对于咨询师的引导和询问，小莉无动于衷， 不做任何回应。音乐继续往前推进， 她还是沉默不语， 音乐对她好像完全没有作用。 咨询师及时调整，对小莉进行精神减压放松。精神减压放松就是让来访者在转换状态中自由地发挥自己的想象力，让身体得到深度放松， 让精神得到自由舒展， 使精神上的压力得到释放或缓解。结果也失败了，她好像熟睡得听不到任何外界的声音。 在之后的治疗过程中， 她要么熟睡， 要么一直清醒。咨询师感受到了她强烈的阻抗。

在这种情况下， 咨询师选择暂时放弃音乐治疗， 采用传统的方式进行咨询， 重点放在家庭关系的处理上。通常学生拒绝上学的行为跟家庭不正确的教育和沟通方式有关。在跟小莉母亲的交流中， 咨询师强烈地感受到她在家庭生活中很强势， 对小莉的教育也是以压制为主。父亲在对孩子的教育中承担的责任不足。在这样的家庭环境中， 小莉形成了内向、被动的个性，有事情不愿意跟父母沟通， 倾向于压抑自己的情绪。通过家庭治疗，小莉的父母认识到各自的问题， 愿意尝试重新调整角色，改善家庭教养环境。

在进行家庭治疗的同时， 咨询师也对小莉进行了个体咨询。咨询师主要采用歌曲讨论和歌曲回忆的方法。在歌曲讨论中， 咨询师要求小莉选择一首能表达自己情绪的歌曲，双方一起聆听音乐，并就歌曲所传达的意义与小莉进行交流。音乐回忆是通过音乐聆听引发小莉对过去生活事件和经历的回忆。音乐可以是嗓音的、器乐的、录制的或现场演奏演唱的。在聆听后， 咨询师和小莉对生活往事进行回顾。总的来说， 小莉主动性不够， 参与程度不是很高， 治疗效果不太理想， 进展十分缓慢。

在咨询进行到第五次的时候， 她的数学考砸了， 妈妈责怪她事先没有好好复习。这让她情绪十分低落，而且感到全身都不舒服。由于担心数学老师会批评自己，小莉拒绝上学的情绪更加严重了。咨询师提出与她的数学老师沟通时，遭到小莉的强烈反对。基于对她的尊重， 咨询师没有坚持自己的要求。

第二阶段： 稍有进步， 阻抗重现。

到第七次时， 咨询师采用了指导性音乐想象技术，使得治疗稍微有了一点进展。指导性音乐想象技术是在专门选择和编排的音乐背景下，咨询师对来访者用语言进行引导，使其按照咨询师所给予的内容进行想象，想象的内容通常是各种美好的大自然景象。 在音乐的引导下，她进入到意识转换状态中，向咨询师报告她看见了绿色的草地、白色的蒙古包，还有房子和金鱼池等， 她走在金黄色的落叶上， 心情愉悦。 当咨询师想往前做进一步推动时，她却总想待在原地，不愿意动弹。音乐如同以往一样被她屏蔽掉了。

在这个阶段， 她在学校更加无法面对来自各方面的压力。老师课堂上的随机提问都会让她非常害怕； 为了帮助她学习， 老师好意地调换了她的座位，却使她发现周围都是学习成绩好的同学，反而增加了她的自卑与孤独感； 学习成绩的起伏， 令她对上学兴趣全无；连老师好心地找她补课也会使她惶恐不安。她越来越不想上学了， 胃痛、心口痛等躯体不适也更严重。在咨询师和家长的鼓励下，她虽然能坚持上学，但是感觉异常痛苦。

面对现状， 作为一名有职业道德的心理咨询师，本着对来访者负责的态度，决定对她实施转介。咨询师向她和她的父母正式提出转介的要求，希望她找一个经验更加丰富的咨询师继续治疗。于是在接下来的暑假里， 咨询便暂时中断了。

第三阶段： 突破自我， 出现转机。

暑假中， 母亲尝试为小莉选择其他心理咨询师，却没能找到更合适的人选。初二开学前， 母亲又与咨询师取得联系，希望咨询能够继续进行。期间， 咨询师对个案进行了深刻的反省，认识到咨询陷入困境的主要原因是治疗关系没有建立好，而且在选择音乐治疗技术时过于保守。经过调整，咨询师又重新充满了信心。 初二开学后，咨询师开启了新一轮的治疗。为了激发小莉参与的动机，咨询师告诉她这是双方之间最后的合作机会。

在第十一次的治疗中， 咨询师继续采用了安全岛技术。这一次的治疗十分顺利。“我来到一个小村庄， 这里有棵大榕树， 树旁有一栋尖顶的房子， 房子有着绿色的门……我进入这座房子里…… （ 你看看房子里有没有什么不喜欢的东西？）……我不想要窗（为什么？） 我觉得有窗看上去很恐怖……” 以上意象反映出小莉的内心世界非常封闭、缺乏安全感， 这是她害怕上学的潜在原因， 也是我们之前咨询关系难以建立的原因。

在之后的几次音乐想象中， 她的意象逐渐朝着积极的方向发展。房门变成了粉红色， 房间里的色彩也变得更加丰富，房子有了窗和窗帘。 不过，她仍然显得有些懒散， 缺乏动力。在音乐想象中， 她总想躺在草地上， 不想动。每当咨询师用音乐和语言进行推动时，她都只是一句：“我什么也不想干。”

在第十五次治疗开始前， 妈妈向咨询师报告了一件事。有一天早上， 她胃痛得厉害， 在妈妈的陪同下看完病后，她就不想上学了， 而下午刚好有数学测验。妈妈认为她这是在找借口逃避下午的测验。通过妈妈的劝说和鼓励， 她最终参加了考试。出乎意料的是，她这次数学考试的成绩非常好，从全班倒数进入到前十， 这是一个飞跃式的进步。

咨询师利用这次数学考试作为契机，采用了积极资源强化技术。积极资源强化技术是通过帮助来访者寻找、发现和强化积极的生活经历和体验，以增强其自我力量、改善情绪状态。通常， 咨询师在来访者的积极的生活经历中选择一个令来访者感到最为开心和快乐的事件作为积极资源强化的起始点。首先进行肌肉放松，然后开始播放积极快乐的音乐（音乐的情绪与来访者确定的积极生活事件相匹配），同时咨询师引导来访者进入已经确定的积极生活事件场景。 通过积极资源强化，小莉的正性情绪得到稳定和加强； 但是在现实生活中， 小莉拒绝上学的行为仍然没得到预期的改善。在与咨询师的相处中， 小莉虽然不像最初那么紧张，逐渐开始放松，但是还没有达到完全信任的程度。

第四阶段： 情绪稳定， 胜利在望。

在一次咨询中， 小莉偶然提起了小时候养的一只小兔子死了的事情。那是在她小学三年级时， 家里养了一只可爱的小兔子， 小莉非常喜欢它， 可是有一天放学回家， 却发现它死了。妈妈告诉她，兔子没死，是生病了，要送去医治。之后，她再也没见到过小兔子。过了很久，她才发现妈妈骗了她， 小兔子是奶奶在关门时不小心压坏了腿， 没有及时救治， 死了， 奶奶将它扔掉了。知道真相后，她非常伤心，哭了好久。她跟咨询师提到这件事时， 仍然情绪激动、悲伤不已。这件事让她对家里人产生了不信任感。她认为，妈妈欺骗了她，奶奶不愿承认错误。兔子惨死对小莉来说是个重大创伤事件，严重破坏了她的安全感。

咨询师决定采用音乐同步脱敏再加工技术对小莉开展工作。音乐同步脱敏再加工是一项专门针对心理创伤的音乐治疗技术， 包括信息收集、稳定化、评估、脱敏再加工、超个人体验、躯体扫描、结束、再评价。

伴随宁静的音乐， 咨询师引导她回到了小时候的家，带她进入家门，来到客厅，走到阳台。

“ 我见到一只灰色的小兔子……（ 有多大？） 比手掌大一点……（ 在什么地方？） 在蓝色的铁笼子里…… 我在给兔子喂白菜……小兔子很开心（你呢？）我也很开心……它吃得很慢……”

这时， 她突然哭了， 睁开眼睛说：“看不到小兔子了！”咨询师更换了一首叙述性很强的、忧伤的乐曲， 让她尽量放松， 再次闭上眼睛。（ 这里采用了音乐同步原则，即治疗用的音乐与来访者的情绪状态一致，使来访者与音乐产生共鸣， 促使来访者进行情绪宣泄。） 她又开始了想象。“ 小兔子死了， 晚上七点多钟死的（ 这时她的表情很痛苦） …… 我给它喂食时发现它死了……（她眼角流着眼泪） 明明是死了， 可是妈妈却说没死，说小兔子生病了， 要将它送去治疗…… 以后我再也没见到小兔子了，我难过了好久…… 我也不敢去阳台…… 我怕自己会很伤心…… 之后我慢慢忘记了这件事……妈妈也像什么都没发生过一样…… 后来我才知道， 小兔子是奶奶弄死的…… 是她关门的时候夹伤了它的腿，没有及时救治才死的……这以后我再也不相信她们了（当时你有多大？）八岁左右……”随着一曲上行的旋律， 咨询师引导她想象。“ 音乐带着你的小兔子升腾…… 飞翔…… 它飞过河流……飞过高山（ 她流泪） …… 小兔子有了新家（她哭泣……）”随后，咨询师播放了一段空灵飘逸的人声音乐。“你离开了小兔子，回到你生活的地方（她一直哭）……”

等到她较为平静时， 咨询师将她唤醒，针对刚才的画面进行讨论。这次治疗是一个质的飞跃， 咨询师处理了小莉的安全感问题，从而使治疗朝着期望的方向迅速发展。 咨询师提议妈妈和奶奶诚恳地向她道歉，她们照做了。这在很大程度上抚平了她往日的创伤。这次治疗以后， 她与妈妈的关系得到进一步改善。在学校里，她承受压力的能力也加强了。上学虽然还有些困难，但较之前已经有了很大进步。

第五阶段： 母亲配合， 意外收获。

兔子事件让咨询师觉察到小莉与家长之间可能还存在着一些未能解决的问题，只是当小莉出现拒绝上学行为时，这些问题被暂时掩盖了。 通过妈妈的一次音乐想象，咨询师发现妈妈在教育孩子方面确实存在一些失误。“我们去坐飞机到海南岛旅游…… 小莉坐在我的旁边……我拖着她的手（ 为什么？） …… 因为她害怕……”

当唤醒妈妈后， 我证实了小莉怕坐飞机一事。原来，在小莉很小的时候， 妈妈曾经给她看了一部纪实小说， 小说讲述了这样一个故事： 一个九岁的男孩跟爸爸坐飞机去旅行， 飞机起飞几分钟后就掉了下来。小孩残废了，他的爸爸妈妈一直陪着他继续坚强地生活， 最后这个孩子成为了各方面都很优秀的人才。 妈妈的本意是希望小莉能学习那个孩子坚强的一面， 积极面对学习和生活中的挫折。可没想到这个故事却对小莉产生了负面影响， 让她更加缺乏安全感。这次治疗结束后，妈妈对自己的教育模式进行了反思， 开始试着去理解孩子的需求， 并根据孩子的需求去关爱、陪伴和引导她。经过妈妈的改变和努力， 她们母女的关系逐渐变得融洽了。直到这时， 妈妈才真正被小莉所接纳。基于对妈妈的高度信任，她向妈妈讲述了一个她隐藏了很久的秘密：上初中后，因数学成绩不好， 数学老师经常批评她。此事便是导致她拒绝上学的直接原因， 也解释了她当初为何坚决反对咨询师找数学老师沟通。

通过治疗， 小莉敢于在妈妈面前表达自己的主张，争取自己的权利了。通过努力， 她争取到了支配零用钱的权利、捍卫自己兴趣爱好的权利和上补习班的决定权，她还能当着妈妈的面直接表达对她的意见和不满。她的生活也开始发生变化，她去学街舞， 参加歌迷聚会，开始主动结交更多的朋友。 她已经完全适应了学校的学习。即使考试频繁， 有时排名较差或被老师批评等，她都能正确应对，不再拒绝上学。 在结束治疗后的一段时间里，她母亲会用短信息的方式向我汇报她的情况。小莉不仅坚持上完初中， 还考取了本市一所较好的高中， 目前她正在向理想的大学冲刺。

三、讨论

音乐治疗是近年来兴起的一种比较受欢迎的心理治疗方式。在音乐治疗中，咨询师利用音乐对人的情绪的影响，深入当事者的深层情感世界和潜意识，达到心理治疗的目的。 在本个案中， 咨询师主要采用音乐治疗中的安全岛技术、指导性音乐想象、积极资源强化、音乐同步脱敏再加工等技术，对来访者拒绝上学的行为进行干预。经过一年多的咨询， 来访者调整了情绪状态， 改变了对上学的态度。同时， 来访者的精神面貌也得到极大改善， 开始以积极乐观的态度来面对生活。 在此个案咨询的过程中有以下值得改进的地方。

首先， 在咨询关系的建立方面。在咨询的初期阶段咨询关系尚未建立时，咨询师比较急地直接进行干预，遇到来访者很强的阻抗， 结果事倍功半， 导致治疗进程比较长。

其次， 在治疗的重点上。咨询师最初将重点放在来访者情绪的处理上， 对亲子关系， 特别是母女关系关注不够，处理得也不彻底。学生拒绝上学的根源往往在家庭关系上，如果在治疗初期， 咨询师将重点放在处理亲子关系以及母亲的情绪上，可能会使咨询进展得更为顺利。

音乐治疗的优点在于以音乐作为治疗的媒介，充分利用音乐的生理/ 物理作用、人际/ 社会作用、心理/ 情绪作用和审美作用， 达到治愈来访者的目的。音乐是人类共同的语言， 超越文化、年龄、种族等的界限。同样， 音乐治疗也适用于不同文化、年龄和种族的人的心理治疗，深受年轻朋友们的欢迎。不足之处在于， 音乐治疗需要专门的设备，对治疗者要求比较高，需要经过专门的培训。

本文刊登于《中小学心理健康教育》2017年第11期作者单位：1. 广东省广州市中小学卫生健康促进中心， 广州， 510180；2. 广东省广州市荔湾区教育发展研究中心， 广州，510370；3. 紫雨心理工作室，广州，510650