一、个案背景

怡怡（化名），女生，12岁，七年级学生，中等身材偏高，蓬蓬的短发，皮肤较黑，眼神有些涣散，精神状态不佳，入学后第一次期中考试成绩中下等。怡怡出生在北方城市，从小就在老家和爷爷奶奶生活，爷爷奶奶重男轻女思想严重。爸爸妈妈外出务工，弟弟跟随爸妈在外读书。当怡怡升入初中后，爸爸妈妈将她从老家接到身边照顾、上学。在班级中缺少朋友，人际关系不佳，常常下课后独自一人呆坐。

二、主诉问题

怡怡在期中考试前失眠，整晚睡不着觉，考试成绩不理想，为此一直自责。后经常出现幻听现象，在学校总是听到“老师要找我”之类的话，后经证实发现老师并没有找她，也经常幻听广播或办公室的老师“批评我”的话。在家里幻听楼下的人对她说“跳下来”，幻听现象较严重。习惯性将各种事情于自身相联系，例如：禁毒班会课后，她认为自己的精神状态不好，与吸毒症状非常相似，课后就焦虑地向老师询问：“老师，我是不是吸毒了，警察是不是要来抓我”。非常在意别人对自己的看法，例如：走路的时候，会担心别人在关注她，而不知道手该怎么摆动。在班级中几乎没有朋友。以上症状已严重影响怡怡的学习和生活。父母带她去心理科就诊，症状自评量表的结果显示：强迫因子极重度，表现为不必要的想法经常出现；躯体化、抑郁、焦虑、恐怖、偏执、精神病性因子为重度等级；敌对和其他项目为中度等级。为改善睡眠和缓解症状，医生开了药物，目前在服药中。

三、分析诊断

（一）问题类型的界定

怡怡出现心理问题的起因是期中考试成绩不理想，为此自责，认为自己没有好好学习，做了错事，辜负了家长和老师。后出现的幻听、关系妄想等症状都指向自己，认为是自己没有做好而应受到惩罚。强迫、躯体化、抑郁、焦虑、恐怖、偏执、精神病性等都是怡怡内心自责、冲突的表现。从怡怡的表现来看，她是一个内心极度缺乏安全感和自我认同的女孩，她需要别人不断的认可才能接纳自我，而且她的归错方式总是指向自我，表现出内心极度的自卑。在药物治疗的基础上需要辅以心理咨询，以恢复正常的学习和生活。

（二）原因分析

1、个人的年龄特征：怡怡作为七年级的学生，正值青春期，会出现“自我中心性”和“假想的观众”这一发展特点。此阶段的学生倾向把自己想象为舞台上的主角，认为其他人会注意自己的一言一行，正常的表现是关注自我形象，而怡怡却是刻意放大自我，过分在意他人眼光和评价，不敢主动和他人交流，导致人际关系不佳。

2、个人的成长经历：怡怡从小跟随爷爷奶奶在老家生活，与父母相处时间短，进入初中后才和父母一起生活，内心缺乏安全感，因此头脑中总是出现批评的声音，并常常陷入焦虑和恐惧。

3、个人的认知方式：怡怡的弟弟和父母一起在外生活，而自己却被留在老家和爷爷奶奶一起生活，这种强烈的差异和不公平，让怡怡认为是自己不好才被父母抛弃，久而久之形成“我不好”、“我有错”的认知方式，遇到事情习惯性否定自我，心中常感自责和内疚。

4、家庭观念：怡怡生活在一个重男轻女的家庭中，在家庭中经常被忽略，缺少关注和爱。和弟弟出现矛盾时，家人总会偏袒弟弟，责怪怡怡，这种不公平的对待，让怡怡对自我产生怀疑，缺乏自我认同。

四、辅导过程

（一）建立安全信任的辅导环境，收集个人信息

在班主任向我介绍怡怡的情况后，我利用心理健康课的时间在课上留意她，有意让她回答问题并给予鼓励和肯定，慢慢地怡怡对我有了信任。随后，当她走进心理辅导室后，便事无巨细地倾诉烦恼。最初的两次咨询都以怡怡为主，我发现怡怡其实是一个开朗、单纯的女孩。同时，我的陪伴与共情也赢得了更多的信任，在这种信任安全的环境中，怡怡的焦虑情绪得到了宣泄，心里的烦恼得到了倾诉，头脑中的奇怪想法得到了释放。

（二）共商辅导目标，实施辅导

在第3次的咨询中，我和怡怡共同商定了辅导目标：消除奇怪的想法和声音、睡眠得到改善、人际关系好转、精神状态变好、悦纳自我。并约定每周一次辅导，如果有特殊情况，可以调整辅导时间。

1、区分想法和事实，强化真实情境

在怡怡的倾诉中，我发现在每次她听到奇怪的声音时，例如：“老师找我，老师批评我”，都会主动去找老师求证，这说明怡怡是一个勇敢的女孩，于是在辅导中我就以找老师求证后的结果为契机和生活经验帮助她区分想法和事实，以下是一段辅导对话。

师：怡怡，刚才你说当你的脑海中听到“老师找你”的声音后，你都会主动去办公室找老师，那么结果是什么呢？

怡怡：老师会告诉我她没有找我。

师：根据你的生活经验，现在请你回想一下，如果老师找你的话，他们一般会怎么做呢？

怡怡：老师一般会让同学告诉我，或者主动来教室找我。

师：怡怡，你的观察力真棒！那么你发现了什么呢？

怡怡：所以我听到的“老师在找我”的声音不是真的，我不用去找老师。

师：是呀，老师找你的话会亲自来找你或者让同学告诉你，你自己听到的声音不是真的，不需要理会。

经过这段对话，我发现怡怡是一个领悟能力和理解力都很强的女孩，因此，之后我利用怡怡的这一优势让她观察“老师批评人”时的特点，并与奇怪声音出现时的情景对比，不断削弱她自己的想法，强化正确的事实，经过一段时间的训练，怡怡的幻听现象有所减轻。

2、发现潜能，增强自我认同感

怡怡的幻听都指向自己，表示她内心是不接受自己，自卑心很强。因此为了增强她的自信心，除了在辅导中对她的反应给予肯定和鼓励，我还给她布置了家庭作业：优点清单—寻找身边人对自己的评价，并记录下他人所指出的自己的优点。以下是辅导对话摘录：

师：怡怡，你搜集到的优点清单能不能和老师分享呢？

怡怡：老师，爸爸妈妈说我很听话，老师说我遵守纪律，热爱班级，劳动积极，卫生打扫的干净，责任心强；同学说我个子高，安静，尊重别人……

师：在别人眼中你有这么多的优点，老师真为你感到高兴。当你听到别人对自己的优秀评价时，心情如何？

怡怡：我真的好开心，没想到自己有这么多优点，而且好多都是我自己都不知道的。原来我身边的人都这么友善。老师，我还根据大家对我的评价，画了一幅自画像，您要看吗？

师：怡怡，你不仅按时完成家庭作业，而且还有自己的想法和实际行动，你这次做的真棒，老师都迫不及待的想欣赏你的自画像了。

怡怡的自画像是一个短头发的女孩，女孩的周围用各种彩笔写满了自己的优点。整幅画色彩鲜明，干净整洁，表现出怡怡创作绘画时欢快的心情。通过这一活动，怡怡的眼睛开始闪出亮光，脸上有了笑容，人也自信了许多。

3、放松训练指导，改善睡眠质量

怡怡需要依靠药物才能入睡，为了改善睡眠质量，在辅导中让她体验放松训练，并不断的训练以便在晚上睡觉前能够自我放松，缓解紧张焦虑情绪，降低神经活动水平，进入入睡状态。

4、交往技巧指导，获取同学友谊

初中阶段，朋辈支持对于孩子的健康成长尤其重要。据班主任反应怡怡课后经常一个人发呆，不与其他同学交流，不良的人际关系会加重怡怡的心理问题，因此，改善怡怡的人际关系也是辅导的目标之一。每个人都是解决问题的专家，我发现怡怡是一个观察力和领悟能力都很强的女孩，而这对于模仿学习是非常重要的，因此我相信怡怡在老师的指导下能自己找到解决问题的方法。以下是辅导对话的摘录：

师：怡怡，你下课后会做什么呢？

怡怡：我一般都是自己一个人坐在位置上，不和同学交流。

师：你是不愿意和同学交流还是害怕和同学交流呢？

怡怡：我不知道该怎么和她们交流

师：想和同学交流却又不知道该怎么做，你的内心一定很煎熬吧！

怡怡：老师，你说的太对了，每次看到其他同学有说有笑的我就非常羡慕，我也好想加入她们，却又不知道该说什么。

师：如果有同学要和你说话，她们第一句话会说什么呢？

怡怡：她们会说：“你好，怡怡！”

师：那你是不是也可以学习她们，用“你好，XX”来作为你们交流的开场白呢？

怡怡：是呀，我也可以这样说。

经过一段时间的辅导和学习，怡怡的人际关系有了改善，和好几个同学成为了好朋友，后来，她还告诉我：一个朋友送了她一只发卡，她非常喜欢。

（三）调动身边资源，改善系统环境

根据动态系统理论，一个人不是孤立的存在于世界中，而是处在一个动态的系统中，要想彻底的解决困惑并获取长久的效果，还需要来访者所处的系统发生相应的改变。因此，在学校我联合班主任，为她创建学习小组，安排同学主动帮助她，帮她融入班级，获得朋辈的力量和支持；发现她的优点，如：热爱班级、勤劳、大度等，并及时在班会课和夕会时表扬怡怡，增强自信心；夸赞怡怡在学校取得的每一点进步，增强自我认同。在校外，我和她的父母保持联系，当怡怡出现幻听和失眠时，就带她去医院就诊，表明怡怡父母其实非常重视孩子的健康，也很疼爱怡怡。只是由于多年的分别，父母与孩子之间会生疏，而且父母对儿子和女儿的不公平对待也让怡怡不敢靠近父母。因此，我鼓励怡怡的父母多和怡怡交流，多向怡怡表达父母的爱，尽量抽时间陪伴怡怡，让她获得足够的安全感。另外，在日常生活中注意平等对待孩子，不要出现偏袒现象。随着怡怡生活系统的改变，怡怡的情况越来越好。

五、效果评价

经过近两个月的辅导和跟踪，怡怡的睡眠得到改善，不吃药也能入睡，并已停止服药，幻听不再出现，遇到事情能够客观的分析，不再一味的责怪自己，在班级朋友变多，与同学相处融洽，课堂上精神状态好，成绩也得到大幅提升。班主任及科任老师都反应怡怡的进步很大，状态很好；家长反馈在家孝顺父母，家庭幸福和睦。青少年心理健康诊断测验显示怡怡在所有因子和总分上均处于正常水平。进入八年级后，怡怡毛遂自荐担任物理课代表一职，对待工作认真负责。

作者单位：广东省中山市三乡镇初级中学 ，   中山 ，528400