〔摘要〕创伤后应激障碍(Post-traumatic stress disorder，PTSD)会阻碍儿童日后独立性和自主性等健康心理的发展，到成年期可导致一系列的心理障碍。本研究分析了儿童创伤后应激障碍的症状特点，指出其与成人创伤后应激障碍症状表现的差异。对目前存在的针对儿童创伤后应激障的治疗方法进行了分析。

　　〔关键词〕创伤后应激障碍;游戏疗法;沙盘疗法;粘贴画疗法

　　〔中图分类号〕G44 〔文献标识码〕 A 〔文章编号〕1671-2684(2014)02-0016-03

　　一、引言

　　创伤后应激障碍(PTSD)是指突发性、威胁性或灾难性生活事件导致个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍。PTSD的核心症状有三组：1.闯入性症状，持续地重新体验到创伤事件。2.回避症状，对创伤伴有的刺激作持久的回避，及对一般事物的反应显得麻木。3.警觉性增高症状，表现为难以入睡，或睡得不深;易激惹或易发怒;难以集中注意力。儿童创伤后的反应是常出现惧怕、睡眠障碍，对学业缺乏兴趣;退化或行为问题，如爱打架滋事等;身体症状，如头痛、腹痛等[1]。Wilfred研究指出：儿童重复玩某种游戏是闪回或闯入性思维的表现之一。Perry等强调，当遭受创伤时，低龄儿童开始的反应是警觉性增高，这是向照看者发出的寻求注意和帮助的信号，但如果没有得到帮助，随着创伤或威胁的继续存在，儿童接下来的反应就是固定或凝固，然后是分离或放弃。

　　Yule认为，儿童青少年PTSD的表现有解离式的重现经验、睡眠困扰、恶梦、分离困难、焦躁易生气、语言表达困难、注意力与记忆困难和对特定事物的害怕。对于被忽略而缺乏干预的儿童期创伤，会在成人期重复出现而产生成人期的心理困难，如焦虑症、解离性经验、边缘型人格障碍、多重人格和一般精神症状[2]。Catherine也指出了不同年龄阶段儿童PTSD的反应：学前儿童的反应是急躁、呆滞、睡眠失调与畏惧夜晚、发展退化、粘人;学龄儿童的反应是拒绝上学、在家或学校出现攻击行为、在同伴中退缩、注意力下降、成绩下降、胃痛、头痛、害怕睡觉、粘人;前青少年期与青少年期的反应是自我伤害的行为、有自杀的念头、问题行为、分离症状、丧失现实感、药物滥用等。

　　二、儿童PTSD的症状特点

　　儿童PTSD的症状表现与成年人有相同之处，但也存在差异。了解儿童PTSD不同于成年人的特点，对于更好地认识儿童应激心理障碍的特殊性，有针对性地实施心理干预具有重要意义。

　　儿童经历创伤后事件后的状态与成人不同。国内外已有研究提出数项常见的儿童经历灾难后的症状，包括做恶梦、怕黑、缺乏安全感、焦虑、刻意逃避任何跟灾难有关的事物、睡眠障碍以及对声音的过度敏感，有些儿童则可能发展为身心失调症状。就感觉层面来说，儿童可能会表现出消极情绪，如紧张、害怕、忧郁、罪恶感、暴力倾向、愤怒。经历灾难后，儿童与成人一样会反复体验事件发生的过程，但儿童很少受到反复出现的视觉闪回的冲击，而是在绘画、故事和游戏中重复体验灾难发生的过程。也就是说，儿童往往在放松的状态下重复灾难性经验，如入睡前后、看电视时，而成人通常会突然或在紧张的状态下重现灾难性经验。儿童在游戏中还会出现重复主题的游戏，以此来再次重演或实现宣泄的目的。学龄儿童还可能会相信灾难事件的发生是有预兆的，因而他们会花费大量的时间去了解灾难发生的原因，并期望通过自己的力量去阻止灾难的发生，以消除内心的负疚感和挫败感。

　　另外，不同年龄阶段儿童具体症状表现不同。影响儿童对灾难的反应的主要因素有儿童自身的经历、儿童对于父母处理灾难反应的看法以及灾难发生时儿童所处的发展阶段。每个成长阶段的儿童都存在一些典型的反应：幼儿的典型反应是极度不安及依赖性增强，感到非常消极无助，无法区分整个事件是真实的还是出于自己的想象[3];学龄期儿童能够了解现实，会担心家人和其他受害者的安全，他们感受到自己的生存环境是容易受到破坏的，会产生特别的恐惧，这些都会影响他们的学业成绩及注意力。Scheeringa等人提出了一系列四岁前幼儿创伤后应激障碍的症状，如恶梦、重复同一主题的游戏、分离焦虑等。Ronen建议诊断儿童PTSD要与童年普遍的行为问题相区分。

　　同时需要注意的是，有的事件发生后我们能很快观察到儿童行为的变化，如接受手术或生病住院等。由于经历灾难的人通常都会经历从否认、冷漠到愤怒、宣泄，然后期望变得平静的过程，因此，一些父母在灾难发生后往往不能很快发现孩子的不良反应，有的孩子可能在事件发生后一段时间才出现问题行为(例如对亲近的人离世的悲伤反应)，这可能导致父母忽略了孩子的不良反应与创伤性生活事件之间的联系。

　　三、儿童PTSD的主要治疗方法

　　由于儿童的PTSD的症状与成年人的PTSD症状相比有自己的特点，同时儿童正处在身心发展的关键时期，所以对儿童PTSD的干预也要遵循儿童身心发展的客观规律，提出有针对性的治疗方法和干预措施。以下介绍几种针对儿童PTSD的主要治疗方法。

　　(一)游戏疗法

　　儿童的天性决定了游戏是他们生活中必不可少的部分，游戏对儿童身心的发展具有重要的意义。游戏是儿童天然的语言，玩具是儿童最自然的文字。让儿童通过游戏来表达自己是最自然不过的了。Bratton和Ray研读了过去60年的100篇游戏治疗个案，得出了游戏治疗对儿童PTSD治疗有效的结论。他们发现伴随着游戏治疗的进程，儿童会逐渐表现出正向行为，而过去的干扰性或问题性症状会随之减少。研究发现也证实了游戏治疗对许多不同症状的儿童都有疗效，如情绪障碍、学校适应问题、焦虑症等。

　　1.玩偶游戏

　　Shelby与Tredinnick提出玩偶剧对于儿童是非常有疗效的，特别是在协助儿童表达他们的心理苦恼、内心挣扎，以及重新建构他们的正向能力与力量的时候。并且，这个方法特别适用于幼儿到学龄期的女生，而学龄期的男生通常玩的是军队、战士、战车等和打仗有关的游戏。

　　在玩偶游戏中，儿童进行情绪表达之后，提升到另一个安全的层次，即儿童从一开始表演“别人”的故事，到后来演出“自己”的故事。Ryan和Needham表示，象征性的游戏能让儿童在一个安全、温暖和支持性的环境下，从情绪、认知与动作方面，重新演绎他们创伤的经历。对于经历自然灾害、受虐、亲人去世等的儿童，玩偶游戏能有效帮助他们演出亲身经历，将被压抑的情感和冲突转移到玩偶身上。就这样，儿童能将他们自己投射到游戏里，而儿童自身内在的治愈创伤的能量将得以展露。

　　2.棋类游戏

　　棋类游戏适用于学龄儿童。儿童进入学龄中期后，越来越具有现实取向，此时可以用较有组织性的游戏取代幻想性的游戏。据皮亚杰的研究，7～11岁儿童的认知已发展到具体运算阶段，会对具有规则的游戏感兴趣。

　　在玩棋类游戏时，一方面，儿童可以从中学习控制感，学习以不被惩罚的方式来表现攻击性;另一方面，玩这类游戏时需要自我控制(等待轮到自己)、和别人合作以及遵守规则的能力。大部分棋类游戏最后要判断输赢，儿童面对输赢时的反应以及企图改变规则或耍赖等表现都是在治疗中可以讨论的主题。棋类游戏能有效提供观察和互动的经验，以增强儿童的自我功能。治疗师可以把市场上的某个棋类游戏改编成为有治疗性的游戏，如“感觉和做一做游戏”，让儿童转动罗盘并说出与指针所指的情绪相对应的具体生活事件等[4]。

　　(二)沙盘疗法

　　沙盘疗法(sandplay therapy)主要是使用沙、沙盘，以及有关人或物的缩微模型来进行心理辅导与心理治疗的一种方法。强调创造过程本身的自发性和自主性是沙盘疗法的基本特点，充分利用非言语交流和象征性意义是沙盘疗法的本质特征。沙盘是一种特殊的装着沙子的供人在上面进行建造活动的盒子，一般被放在低矮的桌子上。常用沙盘的大小为23英尺长、18英尺宽、3.5英尺高。它的底和边框被漆成天蓝色，并且能防水，里面装的沙子大约是盒子高度的一半。一般沙盘游戏室中至少要配两个沙盘，一个装干沙，一个装湿沙，供来访者自由选择。人或物的缩微模型陈列在靠墙摆放的架子上，可随意取用。

　　在儿童玩沙盘游戏的过程中，治疗师通常要坐在一个离沙盘较近的地方，以便及时发现儿童在建造过程中所泄露出的种种信息。但这个地方又不能太近，太近了会干扰儿童的建造过程。在沙盘游戏完成之前，治疗师最好不要插话，不要问问题，也不要发表自己的个人意见，只是静静地观看。当沙盘游戏完成之后，治疗师要调查一些惹人注意的举动的特殊含义，询问每一个模型具体代表的含义，或提出一些其他的问题。沙盘疗法的功效来自生成沙盘布景的过程本身，正如积极想象技术那样，并不关注认知过程或完成的产品。沙盘布景的含义一般在创作过程中不给予解释，这样可以使儿童贴近自己躯体内正经历着的体验并展开丰富的想象[5]。儿童在这种独立的创作中往往能缓解和释放创伤后应激障碍的症状，使自己得到治疗。当然，咨询师在儿童进行沙盘创作时，要适宜地给予共情，适时地围绕主题与儿童展开对话和讨论。

　　(三)粘贴画疗法

　　粘贴画疗法是粘贴画技法和沙盘治疗的结合体。与沙盘相比，粘贴画疗法对场地和设施的要求更宽松、更便于实施。一般要求当事者在一个安静的环境中(如安静的教室)，在废旧的杂志、报纸上选择喜欢的图画，或裁剪出所需的图案，在粘贴纸上重新排列，粘贴成画。基本方法分为两种：一种是当事者自己剪裁图案、自己粘贴;一种是咨询师根据当事者可能的需求而剪裁出图案，然后交给当事者进行粘贴。粘贴好的作品将作为当事者与咨询师沟通的媒介。

　　在儿童做粘贴画的过程中，咨询师要陪伴在当事者的周围，以便及时发现当事者在创作过程中所泄露出的种种信息。当粘贴画完成之后，咨询师要调查一些惹人注意的举动的特殊含义，询问每一个形象具体代表着什么，或提出一些其他的问题[6]。当一幅粘贴画完成之后，咨询师就要围绕着主题或扩展主题与当事者展开讨论。

　　儿童的言语发展水平使得儿童常常不能够表达特殊的需要和特别的想法，在巨大的灾难面前，恐惧、紧张等感觉会干扰儿童的认知和言语表达。因此，我们通常无法通过话语去理解特殊儿童的行为以及对应的内在心理状态。而粘贴画就像一扇窗，可以打开或透视儿童的心灵。所以，粘贴画疗法对儿童的创伤后应激障碍的治疗有着特殊意义。

　　四、结语

　　目前，对儿童创伤后应激障碍(PTSD)还缺少足够的重视和研究，更缺少完整、系统、科学的措施，尤其缺乏对灾害造成的儿童心理创伤进行救助的措施和对策研究[7]。文章虽介绍了对儿童创伤后应激障碍(PTSD)行之有效的几种治疗方法，但是这些方法还只是作为新技术被采用，在对儿童的PTSD进行治疗的过程中上述的方法还有待进一步的完善。同时，在治疗过程中把各种方法进行整合，共同运用到对儿童PTSD的治疗将是未来治疗方法的发展方向。

　　参考文献：

　　[1]Friedman M J，Resick P A，Bryant R A，et al.Considering PTSD for DSM-5[J].Depress and Anxiety，2011，28：750～769.

　　[2]Dedert E A，Becker M E，Fuemmeler B F，et al.Childhood traumatic stress and obesity in women：the intervening effects of PTSD and MDD[J].J Trauma Stress.2010，23(6)：763～785.

　　[3]扶长青，张大均.儿童创伤后应激障碍研究现状[J].中国特殊教育，2008，09.

　　[4]毛颖梅.儿童创伤后应激障碍及其游戏治疗[J].中小学心理健康教育，2009，10.

　　[5]李江雪，申荷永.沙盘游戏疗法的理论与应用[J].大庆高等专科学校学报，2004，03.

　　[6]薛飞，张绍刚.粘贴画疗法在灾后儿童心理危机干预中的应用[J].现代中小学教育，2009，08.

　　[7]刘经兰，王芳.国外心理危机干预对我国儿童心理危机干预的启示[J].赣南师范学院学报，2009，01.

　　(作者单位：中共桐乡市委党校，桐乡，314500)

　　编辑 / 任玉丹 终校 / 于 洪

　　文章来源：《中小学心理健康教育》