〔关键词〕选择性缄默;系统脱敏;初中生
一、背景资料
求助者：小静(化名)，女，14岁，初中二年级学生，成绩中等，身体健康，无明显躯体症状。在班主任的陪同下前来求助。
(一)班主任陈述
小静小学的时候在学校就不和任何人说话，只和父母有言语沟通。父母曾带其去杭州某医院就诊，诊断为选择性缄默症，即患儿在某些需要言语交流的场合(如学校、有陌生人或人多的环境等)持久地“拒绝”说话，而在其他场合言语正常的临床综合征。小静曾服用一段时间的药物，但是没有效果。
小静学习努力，成绩中等，在班上有几个关系较好的同学，通常用纸笔与之进行交流。老师上课让她回答问题时，小静常沉默以对。久而久之，老师和同学都觉得小静难以理解，在常人看来，轻而易举的说话在小静这里却难于上青天。
(二)咨询师观察
小静走进咨询室的时候，衣着整齐，面部没有明显的表情，双唇紧闭，双手不知如何摆放，能看出她内心惶恐不安。与她打招呼时，她点点头，双唇却更加紧闭，低头沉默不语，双手揉搓衣角。
二、初步诊断与方案制定
(一)初步诊断
据DSM-IV诊断标准：在某些特定的社交场合中需要说话的时候不说话，但在其他场合却能说话;已成为儿童学习和社会交往的严重障碍;此种症状至少持续1个月。确定小静为选择性缄默症。
小静并不是拒绝说话，而是因为担心与人沟通有困难，产生了无力感，且有痛苦不堪的感觉。在学校或其他的社会情境中又必须以言语沟通，在这种压力、焦虑与畏惧交杂的情境下，小静用不说话、神情漠然、眼神闪躲以及不反应等作为其沟通的方式。教师和同学对小静的误解又强化了她焦虑的感受和逃避沟通的行为。
(二)咨询目标
根据以上评估与诊断，经过与小静协商，确定咨询目标如下：调整认知方式，转变观念，缓解焦虑情绪，逐步能够在不同情境中与他人进行言语交流。
(三)咨询方案
咨询分三个阶段进行，即咨询关系的建立和诊断评估阶段、咨询干预阶段、巩固与评估结束阶段。第一阶段，了解小静问题产生的原因与形成过程，与小静建立信任的咨询关系;第二阶段，根据上一阶段的辅导结果，使用认知行为治疗的技术进行辅导;第三阶段，进一步巩固咨询效果，总结整个咨询过程，评估咨询效果，引导其将咨询中学会的方法运用到日常生活中，结束咨询。
三、咨询过程
(一)第一阶段
1.目标
建立信任的咨询关系，运用真诚、同理心、无条件积极关注等技术，营造良好的咨询氛围，取得小静的信任。
2.咨询概述
一开始的咨询过程中，我只能问一些能够让小静用点头和摇头来回答的问题。我问她想不想和他人进行交流，用手指的数量来表示，“10”代表非常想，“0”代表一点也不想。她伸出双手，表示非常想和他人进行交流。在问及对自己想和他人交流却不能说出话来有多苦恼时，仍旧让她用手指的数量表示，“10”代表非常苦恼，“0”代表一点也不苦恼。她再次伸出双手，表示她非常苦恼。
我尝试着鼓励她开口说话，哪怕发出一点点声音，可是每次都以失败而告终。我意识到自己还没有取得小静的信任，越是希望她说话，越会激起她内心的紧张与不安。于是我让她把自己想说的话写在纸上，通过这样的方式进行交流。
她在纸上写得最多的是她在学校感受到的压力和遇到的烦恼，通过每次的倾听和共情，我逐渐与她建立起信任、安全的关系。直到有一次，她突然在纸上告诉我，她准备下次来的时候和我说话。
3.分析
在本阶段，咨询师采用倾听、具体化和同理心等咨询技术，让小静自由地倾诉在学习生活中的烦恼和压力，最终走进了小静的内心世界，得到了她的接纳和信任，为下一阶段的心理干预打下了基础。
(二)第二阶段
1.目标
找出小静缄默的原因，通过辅导，小静能够在咨询室中与咨询师进行无障碍言语沟通。
2.咨询概述
在和小静的交流中，咨询师发现：当需要和他人交流时，小静通常都会感到焦虑和紧张，感觉要说的话卡在喉咙里，非常难受，而别人的不理解又给她造成了更大的心理压力;对外界的评价和反馈非常敏感，曾偶然听到同学说她的声音不好听，使得小静更加不愿意说话。
根据小静的情况，我首先采取了系统脱敏技术，基本步骤为：学会肌肉放松—构建焦虑等级—实施脱敏，具体过程如下。
(1)学习肌肉放松
我先教会小静肌肉放松的程序，并要求她回去后每天练习，直到能自如地放松自己的身心状态。
(2)构建焦虑等级
与小静一起讨论各种让她焦虑的情景，并根据焦虑程度的高低抽取若干情境作为焦虑事件，将它们排成一个层级。
焦虑事件层级
编号 焦虑程度(SUD) 事件
1 5 独自朗读课文
2 10 和父母聊天
3 20 和好朋友单独在一起聊天
4 30 能够回答陌生人的提问
5 40 通过qq语音与咨询师交流
6 50 与咨询师在咨询室当面交流
7 60 在学校遇到熟识的同学能够打招呼
8 70 在学校遇到自己的老师能够打招呼
9 80 课间休息时能够与旁边同学闲谈
10 90 在课堂上与同学一起回答老师提问
11 100 在全班同学面前发言并有目光接触
(3)实施脱敏
脱敏常用方式有两种：想象脱敏和现实脱敏。由于条件限制，对小静主要进行想象脱敏。
首先让小静进行肌肉放松，同时想象一个让其能够放松的情境。在小静身心完全进入放松状态后，我念出第一个焦虑事件(SUD为20以上的事件)，要求小静尽可能真实地想象自己置身于那一情境之中，在头脑里保持这一清晰的意象，直到开始感到焦虑紧张。与小静约定好感到紧张后就竖起食指示意咨询师。我发现后，就会让小静停止想象，并报告刚才体验到的焦虑程度值。
对于小静是否完成了脱敏的判断指标有两个：一个是小静保持想象的时间，如果超过30秒而无示意，意味着她不太紧张，已经完成脱敏;另一个指标是报告焦虑值，连续2～3次，焦虑值下降到20以下，则认为脱敏完成。
每次脱敏治疗时间控制在30分钟左右，在确认小静对一个事件已经不再感到紧张后才进行下一个事件的脱敏。
经过数次的脱敏训练，并鼓励小静在现实情境中运用从想象脱敏学到的反应来应对实际情境，小静能够在咨询室和咨询师比较自如地进行交流，在咨询室之外与同学交流的次数也逐渐增多。
3.分析
在本阶段，咨询师主要运用了系统脱敏的技术，帮助小静减轻了在现实交流情境中的焦虑感，取得了不错的成效。
(三)第三阶段
1.目标
继续鼓励和强化小静与他人进行言语交流，并给予更多的心理支持。评估咨询效果，做好结束咨询的准备。
2.咨询概述
在小静能够与咨询师进行言语交流后，咨询师更多的是作为一个倾听者，给予小静心理支持。接下来的会面中，小静和我谈班主任对她的误解，谈学习上的压力，谈在学校中遇到的不开心的事情，谈她某一天和某个陌生人说话。如果感觉到小静没有强烈的说话动机和需要，我也不会向她施加压力，而是耐心等待，甚至允许她重新用纸笔和我交流。
有一次她在QQ上对我说：“我今天在那个伟大而又神圣的阅览室里跟人说话了，我说了!真的!说了的!我算了一下，一共说了12个字，哈哈，我够天才吧?进步很快吧?”
就是这样的点滴进步，让她对自己逐渐积累了信心。每次我都会表达我的喜悦和对她的肯定，强化她与别人交流的意愿。
直到有一天在网上与她进行会谈时，我惊喜地发现，改变已经从量变到了质变。
我：现在说话还觉得困难吗?
小静：不觉得啊。
我：真开心!
小静：补习班老师说我在这里算话多的。有一段时间的确话很多，现在还稍微控制一下了。
我：那如果你到了高中，还会和其他人说话吗?
小静：肯定说啊。
我：不再怕班里有你认识的同学了吗?
小静：我们班有4个人听到过我的声音了呢!
我：你上了高中以后，哪天回来跟我说你在高中很正常地说话了。
小静：好，我不会让你失望的。
3.分析
咨询结果显示，小静的选择性缄默症已得到有效解决，并能将咨询中的收获运用到现实的人际环境中。
四、咨询效果评估
咨询师评估：经过这几次的观察和比较，以及后续的回访，发现咨询已经基本达到预期目标，明确感觉小静能比较自如地和他人交流，也表达了在今后的学习生活中与他人说话的意愿。
自我评估：现在感觉和别人说话没那么难了，也不会那么紧张了，和很多从未说过话的同学都开始有交流，补习班的老师还批评我话太多。
他人评估：许多同学反映小静开始和自己说话了，感觉她说话的声音还挺好听的，觉得她说话和别人没有什么不同。
五、小结
选择性缄默症是一种复杂的行为障碍，基本上患者听说能力与发音器官并无问题，但面临特定的社会情境或人物时会沉默不语，只要换了他们感觉安全、舒适及可放松的场合时，便又可正常地与人进行沟通。
在和小静为期一学年之久的会谈过程中，我一直以倾听的姿态、理解的态度为小静创造一个让她能够感觉安全和舒适的环境，不强求小静开口说话，而是运用点头、摇头、手势或纸笔对谈等方式进行沟通，逐渐找到了小静选择性缄默的主要原因——焦虑障碍。只要小静学习生活中出现与他人说话的事件，我就立即给予奖励和强化，以此增强小静说话的意愿。
回顾这个将近一年之久的案例，我体悟到，辅导选择性缄默症的学生需有耐心，不能强求立竿见影。即使他们仍然沉默不语，但改变也在慢慢地发生。
有人说教育应该是慢的艺术，心理辅导又何尝不是呢?心理辅导犹如一段旅程，我则是学生旅途上的一位陪伴者，无法直接让她走出眼前的这片荒漠。我有时跟随着她，让她带我去她想去的地方;有时又带领着她，带她走出眼前的迷途;有时和她携手一起，共同面对旅途的风暴和迷雾。
(作者单位：浙江省余姚市舜水中学，宁波，315400)
编辑 / 丁 尧 终校 / 于 洪
文章来源：《中小学心理健康教育》